Derrumbe Mental: Pérdida y Trauma, una ilustración del Apego Desorganizado.
Sonia Gojman de Millán y Salvador Millán.
Comprensión Integrativa y Dinámica de la Psicopatología para los Clínicos.
Sonia Gojman de Millán y Salvador Millán.
Seminario de Sociopsicoanálisis A.C.
Cada vez es más claro y reconocido, en el medio psicoanalítico, que los pacientes limítrofes y con patología severa fueron en su pasado frecuentemente víctimas de abuso o estuvieron sujetos a experiencias traumáticas extremas; generalmente no las recuerdan conscientemente y/o no las pueden formular verbalmente.
La técnica integra hoy en día de manera fundamental, como estrategia terapéutica, el ir dilucidando el significado del lenguaje no verbal y no rara vez actuado por el paciente dentro de la relación con el terapeuta, como un recurso comunicativo, un intento de transmitir el estado mental fragmentado que como víctima adoptó para poder sobrevivir.
Las huellas neurológicas-cerebrales-que esas experiencias traumáticas -no integradas a la conciencia- han sido por su parte cada vez más reconocidas en estudios de pacientes limítrofes (Siegel, 2003), con predisposición al Stress post traumático (Van der Kolk, 2003) y a ser violentos (Schore, 2003).
Una comprensión neurobiológica del desarrollo, la salud mental y el poder de las relaciones para nutrir y curar la mente está siendo implementada.
El proceso de integración neuronal se concibe como la manera central en la que el cerebro crea ligas funcionales haciendo conexiones neuronales entre regiones dispares (Siegel, 2003). La relación terapéutica permite precisamente que las fibras integrativas crezcan y por tanto se logre alcanzar nuevas habilidades. Se destaca la importancia que tiene para el funcionamiento cerebral la capacidad para integrar el hemisferio izquierdo con el derecho a través de estructuras neuronales en las que uno se relaciona con el aquí y el ahora y el otro con las experiencias pasadas, con el lenguaje y la memoria. El mayor desarrollo, desde el punto de vista orgánico, implica alcanzar la coherencia entre facetas distintas, una complejidad armoniosa cada vez mayor. La falta de desarrollo, por el contrario, implica precisamente la imposibilidad de integrar, separando las experiencias, fragmentándolas sin llegar a establecer las conexiones complejas; es rigidez en las conexiones. En algunas de las estructuras centrales que conectan un lóbulo con el otro (la amígdala, el cuerpo calloso y las orbito frontales) -y por tanto centrales a la integración de las capas superiores- se localizan las emociones, que son las que permean, armonizan o integrar; pero la ansiedad y el miedo rigidizan, aíslan.
Las experiencias traumáticas repetidas tienen un efecto negativo sobre la vida emocional de las personas afectando estructuras neuronales, básicamente impidiendo su integración.
La terapia analítica, como modelo de relación entre dos personas, puede ser efectiva en la medida en que ofrezca un ambiente de seguridad, que favorezca un intercambio integrador. Se necesita de hecho que ese intercambio involucre tanto la comunicación consciente, como la no consciente o emocional de ambos participantes; en ella intervienen el hemisferio derecho de uno con el derecho del otro y el hemisferio izquierdo con el izquierdo del otro. En los casos que han padecido trauma repetido, la relación terapéutica tiene que permitir y comprender que la persona entra en estados muy desagradables de sufrimiento –para recobrarlos de la fragmentación- y acompañarlo, si es posible ofreciéndole técnicas de relajación que pudieran aliviar o disminuir el sufrimiento para ir poco a poco haciendo que estas experiencias sean llevaderas, y a la larga lograr integrarlas coherentemente hasta convertirse en narrativas cargadas emocionalmente pero que no lleguen a la desregulación. Se trata de conseguir que el paciente pueda establecer su capacidad de integrar elementos diversos de su experiencia en forma armoniosa.
Esto sugiere que el compartir interpersonal de la experiencia interna solo en palabras, puede que no sea la característica nuclear del proceso curativo en terapia. Ese compartir puede requerir una gama de modalidades representacionales, divididas en el nivel más básico entre lo no verbal y lo verbal. La sensación de seguridad, el ambiente de sostén de un apego seguro dentro de la relación terapéutica, puede ser esencial para que esos procesos integrativos ocurran, finalmente, dentro de la mente de la persona traumatizada (Siegel, 2003).
Es en base a investigaciones de la teoría del apego, en estudios prospectivos y longitudinales (Grossman, Grossman & Kindler, 2005; Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005; Main & Hesse, 1990; Steele & Steele 2005; van Ijzendorn, 1995) que se ha podido documentar la importancia de las huellas de las primeras experiencias, reales y cotidianas con los padres o cuidadores principales que el psicoanálisis rastreaba retrospectivamente en los consultorios
El planteamiento central de Bowlby, como teórico de las Relaciones Objétales, fue que la motivación emocional principal en la vida humana es el deseo de formar y mantener relaciones con otros. La Teoría del Apego subraya el valor que estas relaciones representan etológicamente para la supervivencia en general, pero aún más en el caso del infante con su cuidador principal.
Bowlby dirigió la atención sobre los fenómenos intergeneracionales, sobresaltando cómo la influencia social puede ser tan importante, si no es que más que las influencias genéticas. Se sabe de hecho hoy en día incluso que las predisposiciones genéticas requieren de un disparador o estímulo en la experiencia real para manifestarse y establecerse en los hechos, incluso en otras especies.
En principio son generalmente las madres las que son ese “otro” con quien se relaciona primeramente un infante. Con el tiempo los padres, los abuelos o cualquiera que lleve a cabo una relación de cuidado, llegará a ocupar para él el foco de atención de sus necesidades de relación.
Bowlby incorporó de la teoría psicológica cognitiva el término “Modelos de Funcionamiento Interno” para referirse al proceso a través del cual los niños llegan (en el mejor de los casos) a representaciones internas “tolerablemente precisas” de sus experiencias de relaciones.
Estos modelos de funcionamiento fungen como guías de la percepción de sí mismo y de los otros, incluyendo las estrategias para cómo interpretar las emociones negativas e involucrarse en estrategias de conducta para enfrentarlas.
Una contribución muy importante de la Teoría de Bowlby (1969/1982) ha sido el insight de que todos los niños establecen una relación de apego con su cuidador aun cuando el cuidado que reciban esté severamente comprometido. Como otros primates, los infantes humanos recurren a adultos que les resultan familiares cuando enfrentan peligros reales o imaginarios (Bowlby 1969/1982). Sin embargo, los infantes que han sufrido abuso por parte de su cuidador se encuentran a sí mismos en “un conflicto sin solución” (Main & Hesse, 1990): La persona que debería ser su refugio de seguridad es al mismo tiempo amenazante. Esta experiencia suele tener un profundo impacto sobre la relación de apego que se está desarrollando. Los estudios de niños maltratados han encontrado que muchos de ellos exhiben durante el procedimiento de laboratorio de la situación extraña de Ainsworth, formas anómalas de conducta de apego hacia sus padres (Carlson, Cicceti, Barnet, & Braunwald, 1989; Egeland & Sroufe, 1981; Lyons-Ruth, Connell, Zohl, & Stahl, 1987). En base a esas observaciones Main y Solomon (1986) propusieron añadir a las tres categorías tradicionales -seguro, resistente y evitativo- una cuarta categoría, la del apego desorganizado. Los infantes que presentan apego desorganizado en la situación extraña, tienen un pronóstico de probable patología psiquiátrica severa en su desarrollo posterior, como se los ha visto evolucionar en estudios longitudinales (Carlson, 1998).
Se ha encontrado, sin embargo, que algunos de los infantes de padres no maltratadores pueden mostrar también apego desorganizado. Se ha visto (Main & Hesse, 1990) que cuando los padres muestran signos de “desorganización mental y desorientación al hablar” durante la Entrevista de Apego Adulto (AAI) de sus propias experiencias traumáticas, como lo son las pérdidas o el abuso y aun cuando no los maltraten, sus infantes suelen presentar apego desorganizado. De manera que la conducta de los padres que resulta amenazante, no necesariamente implica maltrato o abuso sino también puede ser su propia conducta atemorizadas o incluso cuando los muestran disociados, conductas que cuando aparecen en las observaciones en casa han sido a su vez descritas y sistemáticamente evaluadas (Main & Hesse, 1990). Pueden por lo tanto ser amenazantes en sí mismas, o conductas que muestran a los padres amenazados. Estas conductas advertidas en observaciones de la crianza en casa, constituyen de hecho el vínculo causal entre lo que el sistema de la entrevista de apego adulto llama trauma no- resuelto en el adulto y el apego desorganizado del infante, como se exhibe en el procedimiento de la situación extraña de Ainsworth, dos herramientas cruciales en la investigación del apego.
El procedimiento de laboratorio de la situación extraña de Ainsworth y cols. (1978) es una valoración estandarizada que consiste de ocho episodios breves diseñados para activar gradualmente la conducta de apego del infante de 11 a 18 meses, por medio de separaciones y reuniones entre el infante y la madre (o cuidador principal). Las diferencias individuales en la relación de apego son calificadas respecto a la capacidad del infante para recobrar la tranquilidad en la presencia de la madre cuando está estresado y utilizar a la madre como una base segura para explorar. Basándose en los patrones de la conducta de los infantes a lo largo de todo el procedimiento, las diadas infante-madre son asignadas a una de 4 categorías: segura, ansiosa-evitativa, ansiosa-resistente o desorganizada-desorientada (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990).
La Entrevista de Apego Adulto (George, Kaplan & Main, 1985/1996; Gojman, 2004/2005/2010; Gojman et al, 2008) es una entrevista semi-estructurada que se centra en las descripciones y evaluaciones de las experiencias tempranas del individuo y los efectos de estas experiencias en su personalidad y funcionamiento actuales (George Kaplan & Main, 1985/1996). La entrevista se graba y transcribe literalmente. Basándose en calificaciones de 9 puntos de lo que se llama “experiencias inferidas de la infancia” y los “estados de la mente presentes”, las transcripciones se clasifican en una de 5 categorías, tres organizadas: la segura-autónoma, la descartante y la preocupada-embrollada y dos desorganizadas: la no-resuelta y la no-se-puede-clasificar (Main, Goldwyn & Hesse 1984/1998). Lo medular de las clasificaciones es la calidad del discurso, el grado en que la comunicación es colaboradora y ofrece una visión coherente y fluida de la experiencia del entrevistado (Main, Goldwyn & Hesse, 1984/1998).
Esto se logra fundamentalmente haciendo al inicio de la valoración un desglose claro y propositivo entre lo que se llama “la conducta inferida de los padres” del entrevistado durante la infancia, que corresponde a lo que el/la juez- quien califica- considera está fundamentado en las respuestas y, por otra parte, lo que piensa el entrevistado que fue su experiencia con sus padres durante la infancia, y que puede ser equivalente o totalmente distinto. La forma en coinciden o no estos dos puntos de vista en las respuestas, como y están estructuradas y la veracidad o no que traducen, se llama en el sistema “estados de la mente presente” y son los que indican la categoría de la transcripción como un todo.
Se identifica como “no resueltas” a las respuestas que al tratar experiencias potencialmente traumáticas, como lo son las pérdidas por muerte y el trauma o abuso, evidencian la presencia constante de procesos desorganizados o desorientados respecto a la pérdida o el trauma, con caídas en el monitoreo del razonamiento, como cuando indican que quien responde no cree que la persona esté muerta; cuando muestran tener la sensación de haber sido causante de una muerte donde no hay causa material que lo justifique; cuando hay indicios de confusión entre la persona muerta y uno mismo(a); cuando presenta desorientación con respecto al tiempo o el espacio; cuando hace afirmaciones psicológicamente confusas. También cuando se presentan caídas en el monitoreo del discurso durante las discusiones de una pérdida, o la de experiencia traumática, presentando atención desacostumbrada a los detalles del suceso; fraseado poético elogioso o funerario; cuando presenta silencios prologados (no presentes en el resto de la transcripción), o como índices menores la presencia de frases inconclusas, alejamiento repentino del tópico o invasiones a otros tópicos de información respecto a la muerte. También cuando se reportan respuestas conductuales desorganizadas o desorientadas, como respuestas extremas o de redirección de la aflicción que sucede al duelo.
Al valorar las respuestas en relación a abuso o maltrato, quien califica tiene que tener indicios de que en la experiencia inferida se fundamentan experiencias severas para después valorarlas como no-resueltas cuando presentan negaciones no-exitosas de lo acaecido en la experiencia de abuso; sentirse causante del abuso y merecerlo en base a ideación irracional; cuando presentan discurso desorientado, confuso o cuando se teme que la figura abusiva se apodere de la interlocutora.
Siendo éstos los lineamientos generales de como se suele manifestar en la Entrevista de Apego Adulto, los estados de la mente “no-resueltos” en base al sistema de calificación de la misma, se mostraron durante la presentación , algunos ejemplos tomados de la investigación transgeneracional de apego realizada por el Seminario de Sociopsicoanálisis en díadas Mexicanas (Gojman et al., 2012); con la intención de que los clínicos y analistas puedan reconocerlos como evidencias del proceso de fragmentación mental que conllevan y la dinámica destructiva que, lleva a las víctimas de trauma severo, además de los síntomas que frecuentemente presentan ellos mismos a conducirse, en forma amenazante-amenazada con su descendencia, transmitiendo a la siguiente generación los estragos de patología como secuela de las experiencias traumáticas.
Se mostraron también algunos ejemplos de las manifestaciones conductuales de los infantes en la situación extraña, que traducen el miedo primario al cuidador principal y que se identifican cuando muestran el despliegue simultáneo de conducta contradictoria; el despliegue de conductas contradictorias en secuencia rápida; Inmovilidad de 30 segundos o más o congelamiento de 15 segundos o más; índices directos de confusión o aprehensión; movimientos anómalos, posturas anómalas: estereotipias, movimientos desincronizados en el tiempo. NOTESE que las dificultades neurológicas (autismo, Down), lesiones cerebrales e intervenciones farmacológicas pueden producir algunos de estos efectos– pero en muestras de bajo riesgo son específicas hacia un progenitor en particular.
Se presentaron ejemplos tanto de respuestas no-resueltas (UD) por pérdidas o trauma en adultos y fragmentos de videos con respuestas desorganizadas de los infantes (D) y concluimos con Siegel (2003, p 52-53-traduccion S. Gojman) que: “La resolución del trauma puede ser vista como el permitir a la mente que recupere el proceso natural de integración de procesos a través del tiempo y de los estados de la mente. La resolución exitosa crea un sentido profundo de coherencia dentro del individuo… El nuevo nivel de coherencia mental puede ser revelado dentro de la narrativa autobiográfica en el que las experiencias pasadas y su impacto sobre el funcionamiento presente “hacen sentido” y permiten a la mente crear esperanza en el futuro. El individuo va de ser víctima pasiva del trauma hacia ser el autor activo de la historia presente de su vida. La coherencia integrativa no es la meta final, sino es un proceso que permite a la persona involucrarse en un espontáneo y flexible fluir de energía e información dentro de la mente al igual que dentro de conexiones significativas y vigorizantes con otros.
La comprensión neurobiológica del desarrollo, la salud mental y el poder de las relaciones para nutrir y curar la mente nos permite estar en la posición de basar nuestros esfuerzos clínicos en un fundamento científico que sostiene el tan importante trabajo que realizamos como terapeutas con la vida subjetiva de las personas al tratar de ayudarlos a aliviar.
Necesitamos comprender como la mente y el cerebro funciona, como cuando sabemos la diferencia entre la memoria implícita y la explicita, para ayudar a las personas a darle sentido a sus mundos internos y a sus acciones interpersonales. Cuando los ayudamos a centrar su atención tanto en el-aquí-y-el-ahora como en la integración del pasado, el presente y el futuro, podemos promover un autoconocimiento coherente con sentido profundo. El centrarnos en conectar capas de experiencias subjetivas internas a lo largo de la vida no es una aventura ociosa, sino un proceso de integración neurológicamente basado que permite que las potencialmente activadas representaciones del cerebro sean capaces de tener una corriente fluida y adaptativa en tanto que la mente es creada. En los casos de trauma, rigideces a esta corriente de energía e información se han desarrollado como adaptaciones que pueden conducir a varias dificultades cuando la mente corre hacia los extremos sea del orden y uniformidad, o de rigidez y caos. Una oscilación entre estos dos polos impide al individuo alcanzar estados complejos internos o interpersonales que pueden ser vistos como la esencia de la salud mental. Nuestro papel al tratar a individuos con trauma no resuelto tiene claramente implicaciones importantes para las generaciones venideras. La investigación de apego ha señalado el camino hacia la idea de que, si un individuo tiene trauma o duelo no resueltos, ambas condiciones que sabemos son tratables, entonces necesitamos aprestarnos a facilitar los procesos innatos de curación del individuo de manera que podamos intentar ayudar no solo a esta generación sino también al bienestar de las generaciones futuras.
Referencias Bibliográficas.
Ainsworth, M. D., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Bowlby, J. (1969/1980). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment (2nd Ed.). New York: Basic Books.
Carlson, E.A. (1998). A prospective longitudinal study of attachment disorganization/disorientation. Child Development, 69, 1107- 1128.
Carlson., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology, 25, 525-531.
Egeland, B., & Sroufe, L.A, (1981). Developmental sequelae of maltreatment in infancy. In R. Rizley & D. Cicceti. Eds. Developmental perspectives in child maltreatment. San Francisco: Jossey-Bass. PP. 77-92.
Las huellas neurológicas-cerebrales-que esas experiencias traumáticas -no integradas a la conciencia- han sido por su parte cada vez más reconocidas en estudios de pacientes limítrofes (Siegel, 2003), con predisposición al Stress post traumático (Van der Kolk, 2003) y a ser violentos (Schore, 2003).
Una comprensión neurobiológica del desarrollo, la salud mental y el poder de las relaciones para nutrir y curar la mente está siendo implementada.
El proceso de integración neuronal se concibe como la manera central en la que el cerebro crea ligas funcionales haciendo conexiones neuronales entre regiones dispares (Siegel, 2003). La relación terapéutica permite precisamente que las fibras integrativas crezcan y por tanto se logre alcanzar nuevas habilidades. Se destaca la importancia que tiene para el funcionamiento cerebral la capacidad para integrar el hemisferio izquierdo con el derecho a través de estructuras neuronales en las que uno se relaciona con el aquí y el ahora y el otro con las experiencias pasadas, con el lenguaje y la memoria. El mayor desarrollo, desde el punto de vista orgánico, implica alcanzar la coherencia entre facetas distintas, una complejidad armoniosa cada vez mayor. La falta de desarrollo, por el contrario, implica precisamente la imposibilidad de integrar, separando las experiencias, fragmentándolas sin llegar a establecer las conexiones complejas; es rigidez en las conexiones. En algunas de las estructuras centrales que conectan un lóbulo con el otro (la amígdala, el cuerpo calloso y las orbito frontales) -y por tanto centrales a la integración de las capas superiores- se localizan las emociones, que son las que permean, armonizan o integrar; pero la ansiedad y el miedo rigidizan, aíslan.
Las experiencias traumáticas repetidas tienen un efecto negativo sobre la vida emocional de las personas afectando estructuras neuronales, básicamente impidiendo su integración.
La terapia analítica, como modelo de relación entre dos personas, puede ser efectiva en la medida en que ofrezca un ambiente de seguridad, que favorezca un intercambio integrador. Se necesita de hecho que ese intercambio involucre tanto la comunicación consciente, como la no consciente o emocional de ambos participantes; en ella intervienen el hemisferio derecho de uno con el derecho del otro y el hemisferio izquierdo con el izquierdo del otro. En los casos que han padecido trauma repetido, la relación terapéutica tiene que permitir y comprender que la persona entra en estados muy desagradables de sufrimiento –para recobrarlos de la fragmentación- y acompañarlo, si es posible ofreciéndole técnicas de relajación que pudieran aliviar o disminuir el sufrimiento para ir poco a poco haciendo que estas experiencias sean llevaderas, y a la larga lograr integrarlas coherentemente hasta convertirse en narrativas cargadas emocionalmente pero que no lleguen a la desregulación. Se trata de conseguir que el paciente pueda establecer su capacidad de integrar elementos diversos de su experiencia en forma armoniosa.
Esto sugiere que el compartir interpersonal de la experiencia interna solo en palabras, puede que no sea la característica nuclear del proceso curativo en terapia. Ese compartir puede requerir una gama de modalidades representacionales, divididas en el nivel más básico entre lo no verbal y lo verbal. La sensación de seguridad, el ambiente de sostén de un apego seguro dentro de la relación terapéutica, puede ser esencial para que esos procesos integrativos ocurran, finalmente, dentro de la mente de la persona traumatizada (Siegel, 2003).
Es en base a investigaciones de la teoría del apego, en estudios prospectivos y longitudinales (Grossman, Grossman & Kindler, 2005; Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005; Main & Hesse, 1990; Steele & Steele 2005; van Ijzendorn, 1995) que se ha podido documentar la importancia de las huellas de las primeras experiencias, reales y cotidianas con los padres o cuidadores principales que el psicoanálisis rastreaba retrospectivamente en los consultorios
El planteamiento central de Bowlby, como teórico de las Relaciones Objétales, fue que la motivación emocional principal en la vida humana es el deseo de formar y mantener relaciones con otros. La Teoría del Apego subraya el valor que estas relaciones representan etológicamente para la supervivencia en general, pero aún más en el caso del infante con su cuidador principal.
Bowlby dirigió la atención sobre los fenómenos intergeneracionales, sobresaltando cómo la influencia social puede ser tan importante, si no es que más que las influencias genéticas. Se sabe de hecho hoy en día incluso que las predisposiciones genéticas requieren de un disparador o estímulo en la experiencia real para manifestarse y establecerse en los hechos, incluso en otras especies.
En principio son generalmente las madres las que son ese “otro” con quien se relaciona primeramente un infante. Con el tiempo los padres, los abuelos o cualquiera que lleve a cabo una relación de cuidado, llegará a ocupar para él el foco de atención de sus necesidades de relación.
Bowlby incorporó de la teoría psicológica cognitiva el término “Modelos de Funcionamiento Interno” para referirse al proceso a través del cual los niños llegan (en el mejor de los casos) a representaciones internas “tolerablemente precisas” de sus experiencias de relaciones.
Estos modelos de funcionamiento fungen como guías de la percepción de sí mismo y de los otros, incluyendo las estrategias para cómo interpretar las emociones negativas e involucrarse en estrategias de conducta para enfrentarlas.
Una contribución muy importante de la Teoría de Bowlby (1969/1982) ha sido el insight de que todos los niños establecen una relación de apego con su cuidador aun cuando el cuidado que reciban esté severamente comprometido. Como otros primates, los infantes humanos recurren a adultos que les resultan familiares cuando enfrentan peligros reales o imaginarios (Bowlby 1969/1982). Sin embargo, los infantes que han sufrido abuso por parte de su cuidador se encuentran a sí mismos en “un conflicto sin solución” (Main & Hesse, 1990): La persona que debería ser su refugio de seguridad es al mismo tiempo amenazante. Esta experiencia suele tener un profundo impacto sobre la relación de apego que se está desarrollando. Los estudios de niños maltratados han encontrado que muchos de ellos exhiben durante el procedimiento de laboratorio de la situación extraña de Ainsworth, formas anómalas de conducta de apego hacia sus padres (Carlson, Cicceti, Barnet, & Braunwald, 1989; Egeland & Sroufe, 1981; Lyons-Ruth, Connell, Zohl, & Stahl, 1987). En base a esas observaciones Main y Solomon (1986) propusieron añadir a las tres categorías tradicionales -seguro, resistente y evitativo- una cuarta categoría, la del apego desorganizado. Los infantes que presentan apego desorganizado en la situación extraña, tienen un pronóstico de probable patología psiquiátrica severa en su desarrollo posterior, como se los ha visto evolucionar en estudios longitudinales (Carlson, 1998).
Se ha encontrado, sin embargo, que algunos de los infantes de padres no maltratadores pueden mostrar también apego desorganizado. Se ha visto (Main & Hesse, 1990) que cuando los padres muestran signos de “desorganización mental y desorientación al hablar” durante la Entrevista de Apego Adulto (AAI) de sus propias experiencias traumáticas, como lo son las pérdidas o el abuso y aun cuando no los maltraten, sus infantes suelen presentar apego desorganizado. De manera que la conducta de los padres que resulta amenazante, no necesariamente implica maltrato o abuso sino también puede ser su propia conducta atemorizadas o incluso cuando los muestran disociados, conductas que cuando aparecen en las observaciones en casa han sido a su vez descritas y sistemáticamente evaluadas (Main & Hesse, 1990). Pueden por lo tanto ser amenazantes en sí mismas, o conductas que muestran a los padres amenazados. Estas conductas advertidas en observaciones de la crianza en casa, constituyen de hecho el vínculo causal entre lo que el sistema de la entrevista de apego adulto llama trauma no- resuelto en el adulto y el apego desorganizado del infante, como se exhibe en el procedimiento de la situación extraña de Ainsworth, dos herramientas cruciales en la investigación del apego.
El procedimiento de laboratorio de la situación extraña de Ainsworth y cols. (1978) es una valoración estandarizada que consiste de ocho episodios breves diseñados para activar gradualmente la conducta de apego del infante de 11 a 18 meses, por medio de separaciones y reuniones entre el infante y la madre (o cuidador principal). Las diferencias individuales en la relación de apego son calificadas respecto a la capacidad del infante para recobrar la tranquilidad en la presencia de la madre cuando está estresado y utilizar a la madre como una base segura para explorar. Basándose en los patrones de la conducta de los infantes a lo largo de todo el procedimiento, las diadas infante-madre son asignadas a una de 4 categorías: segura, ansiosa-evitativa, ansiosa-resistente o desorganizada-desorientada (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990).
La Entrevista de Apego Adulto (George, Kaplan & Main, 1985/1996; Gojman, 2004/2005/2010; Gojman et al, 2008) es una entrevista semi-estructurada que se centra en las descripciones y evaluaciones de las experiencias tempranas del individuo y los efectos de estas experiencias en su personalidad y funcionamiento actuales (George Kaplan & Main, 1985/1996). La entrevista se graba y transcribe literalmente. Basándose en calificaciones de 9 puntos de lo que se llama “experiencias inferidas de la infancia” y los “estados de la mente presentes”, las transcripciones se clasifican en una de 5 categorías, tres organizadas: la segura-autónoma, la descartante y la preocupada-embrollada y dos desorganizadas: la no-resuelta y la no-se-puede-clasificar (Main, Goldwyn & Hesse 1984/1998). Lo medular de las clasificaciones es la calidad del discurso, el grado en que la comunicación es colaboradora y ofrece una visión coherente y fluida de la experiencia del entrevistado (Main, Goldwyn & Hesse, 1984/1998).
Esto se logra fundamentalmente haciendo al inicio de la valoración un desglose claro y propositivo entre lo que se llama “la conducta inferida de los padres” del entrevistado durante la infancia, que corresponde a lo que el/la juez- quien califica- considera está fundamentado en las respuestas y, por otra parte, lo que piensa el entrevistado que fue su experiencia con sus padres durante la infancia, y que puede ser equivalente o totalmente distinto. La forma en coinciden o no estos dos puntos de vista en las respuestas, como y están estructuradas y la veracidad o no que traducen, se llama en el sistema “estados de la mente presente” y son los que indican la categoría de la transcripción como un todo.
Se identifica como “no resueltas” a las respuestas que al tratar experiencias potencialmente traumáticas, como lo son las pérdidas por muerte y el trauma o abuso, evidencian la presencia constante de procesos desorganizados o desorientados respecto a la pérdida o el trauma, con caídas en el monitoreo del razonamiento, como cuando indican que quien responde no cree que la persona esté muerta; cuando muestran tener la sensación de haber sido causante de una muerte donde no hay causa material que lo justifique; cuando hay indicios de confusión entre la persona muerta y uno mismo(a); cuando presenta desorientación con respecto al tiempo o el espacio; cuando hace afirmaciones psicológicamente confusas. También cuando se presentan caídas en el monitoreo del discurso durante las discusiones de una pérdida, o la de experiencia traumática, presentando atención desacostumbrada a los detalles del suceso; fraseado poético elogioso o funerario; cuando presenta silencios prologados (no presentes en el resto de la transcripción), o como índices menores la presencia de frases inconclusas, alejamiento repentino del tópico o invasiones a otros tópicos de información respecto a la muerte. También cuando se reportan respuestas conductuales desorganizadas o desorientadas, como respuestas extremas o de redirección de la aflicción que sucede al duelo.
Al valorar las respuestas en relación a abuso o maltrato, quien califica tiene que tener indicios de que en la experiencia inferida se fundamentan experiencias severas para después valorarlas como no-resueltas cuando presentan negaciones no-exitosas de lo acaecido en la experiencia de abuso; sentirse causante del abuso y merecerlo en base a ideación irracional; cuando presentan discurso desorientado, confuso o cuando se teme que la figura abusiva se apodere de la interlocutora.
Siendo éstos los lineamientos generales de como se suele manifestar en la Entrevista de Apego Adulto, los estados de la mente “no-resueltos” en base al sistema de calificación de la misma, se mostraron durante la presentación , algunos ejemplos tomados de la investigación transgeneracional de apego realizada por el Seminario de Sociopsicoanálisis en díadas Mexicanas (Gojman et al., 2012); con la intención de que los clínicos y analistas puedan reconocerlos como evidencias del proceso de fragmentación mental que conllevan y la dinámica destructiva que, lleva a las víctimas de trauma severo, además de los síntomas que frecuentemente presentan ellos mismos a conducirse, en forma amenazante-amenazada con su descendencia, transmitiendo a la siguiente generación los estragos de patología como secuela de las experiencias traumáticas.
Se mostraron también algunos ejemplos de las manifestaciones conductuales de los infantes en la situación extraña, que traducen el miedo primario al cuidador principal y que se identifican cuando muestran el despliegue simultáneo de conducta contradictoria; el despliegue de conductas contradictorias en secuencia rápida; Inmovilidad de 30 segundos o más o congelamiento de 15 segundos o más; índices directos de confusión o aprehensión; movimientos anómalos, posturas anómalas: estereotipias, movimientos desincronizados en el tiempo. NOTESE que las dificultades neurológicas (autismo, Down), lesiones cerebrales e intervenciones farmacológicas pueden producir algunos de estos efectos– pero en muestras de bajo riesgo son específicas hacia un progenitor en particular.
Se presentaron ejemplos tanto de respuestas no-resueltas (UD) por pérdidas o trauma en adultos y fragmentos de videos con respuestas desorganizadas de los infantes (D) y concluimos con Siegel (2003, p 52-53-traduccion S. Gojman) que: “La resolución del trauma puede ser vista como el permitir a la mente que recupere el proceso natural de integración de procesos a través del tiempo y de los estados de la mente. La resolución exitosa crea un sentido profundo de coherencia dentro del individuo… El nuevo nivel de coherencia mental puede ser revelado dentro de la narrativa autobiográfica en el que las experiencias pasadas y su impacto sobre el funcionamiento presente “hacen sentido” y permiten a la mente crear esperanza en el futuro. El individuo va de ser víctima pasiva del trauma hacia ser el autor activo de la historia presente de su vida. La coherencia integrativa no es la meta final, sino es un proceso que permite a la persona involucrarse en un espontáneo y flexible fluir de energía e información dentro de la mente al igual que dentro de conexiones significativas y vigorizantes con otros.
La comprensión neurobiológica del desarrollo, la salud mental y el poder de las relaciones para nutrir y curar la mente nos permite estar en la posición de basar nuestros esfuerzos clínicos en un fundamento científico que sostiene el tan importante trabajo que realizamos como terapeutas con la vida subjetiva de las personas al tratar de ayudarlos a aliviar.
Necesitamos comprender como la mente y el cerebro funciona, como cuando sabemos la diferencia entre la memoria implícita y la explicita, para ayudar a las personas a darle sentido a sus mundos internos y a sus acciones interpersonales. Cuando los ayudamos a centrar su atención tanto en el-aquí-y-el-ahora como en la integración del pasado, el presente y el futuro, podemos promover un autoconocimiento coherente con sentido profundo. El centrarnos en conectar capas de experiencias subjetivas internas a lo largo de la vida no es una aventura ociosa, sino un proceso de integración neurológicamente basado que permite que las potencialmente activadas representaciones del cerebro sean capaces de tener una corriente fluida y adaptativa en tanto que la mente es creada. En los casos de trauma, rigideces a esta corriente de energía e información se han desarrollado como adaptaciones que pueden conducir a varias dificultades cuando la mente corre hacia los extremos sea del orden y uniformidad, o de rigidez y caos. Una oscilación entre estos dos polos impide al individuo alcanzar estados complejos internos o interpersonales que pueden ser vistos como la esencia de la salud mental. Nuestro papel al tratar a individuos con trauma no resuelto tiene claramente implicaciones importantes para las generaciones venideras. La investigación de apego ha señalado el camino hacia la idea de que, si un individuo tiene trauma o duelo no resueltos, ambas condiciones que sabemos son tratables, entonces necesitamos aprestarnos a facilitar los procesos innatos de curación del individuo de manera que podamos intentar ayudar no solo a esta generación sino también al bienestar de las generaciones futuras.
Referencias Bibliográficas.
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¿Por qué lastimamos al personal de salud? Guadalupe Sánchez Semsoac. Julio 2020 La emergencia causada por la enfermedad Covid-19 es un período atípico que altera el estado emocional produciendo angustia por el miedo a morir que reprimimos en la vida cotidiana. Vivimos un malestar social, una condición de trauma social porque no podemos darle un lugar en nuestra propia mente. Se incorpora la experiencia en fragmentos que, inconscientemente se rechazan y que suelen ser dirigidos hacia el exterior, hacia quienes encarnan más vulnerabilidad como el personal de salud. Queremos comprender por qué en México se dan ataques al personal médico y de enfermería a pesar de los llamados a no discriminar, en contraste con otros países en donde se les aclamó espontáneamente como héroes. El psicoanálisis ofrece algunas aproximaciones. La agresión en contra del personal de salud, es una reacción exacerbada de ansiedad insertada en una paradoja para algunos irresoluble: atacar a quien nos puede salvar. Se trata de un estado interno de desorganización mental que carece de la habilidad para discernir cuál es la fuente de peligro o cuál de salvación, porque en estos contextos ambas pueden ser encarnadas en la misma persona como ocurre con las figuras cuidadoras de los infantes que son al mismo tiempo figuras amenazantes. Este paso al acto es un ataque concreto impulsivo e irracional, desesperado por auto preservarse y que trata de eliminar al que cree es agente del mal, percibido como el objeto malo, de odio, culpable de su sufrimiento, disociando lo bueno de lo malo y sin la posibilidad de integrar esos aspectos. El fenómeno va mucho más allá de una discriminación consciente y es más complejo por las motivaciones inconscientes derivadas por una historia socioafectiva previa y un carácter determinado por la situación social económica y cultural en que se creció. En México traemos una historia social de mucha violencia, además una historia de muchos años atrás de maltrato por parte del personal de salud a las y los derechohabientes debido a la falta de recursos en el sistema público de salud. La pandemia re-traumatiza, ¿podrán cuidar de mí para no morir? Observamos respuestas narcisistas de dos tipos. Por un lado, una respuesta narcisista benigna y adaptativa a las distintas etapas de la pandemia, que, aunque niega temporalmente lo que está pasando: “a mí no me va a pasar”, “yo no me voy a morir” que reta inicialmente, pero que evoluciona y enfrenta eventualmente las señales de la realidad. La segunda es una respuesta narcisista de tipo maligna no adaptativa, que es delirante, persecutoria, y que, según Freud, yace en los mecanismos más inconscientes y primitivos de todos los seres humanos que implica omnipotencia del pensamiento, con vivencias de daño, castigo y violencia que destruye. Consideramos que las personas con una historia biofi lica y amorosa serán solidarios, cuidadosos de los demás y podrán tolerar con mayor fuerza esta adversidad. En cambio, cuando vemos estas respuestas violentas encontramos que la desesperanza es alta. Cuando hay desesperanza para poder cambiar la realidad, se es más propenso a lastimar a nuestros seres significativos. Esta aproximación nos permite concientizar que en situaciones extremas nadie está exento de sentir desesperación frustración e impotencia y pasar inconscientemente a la agresión. También es una invitación a que es posible conscientemente tomar acciones balanceadas para “aplanar la curva de la discriminación”. Psicoanalista del Seminario de Sociopsicoanálisis A.C. Agradezco a mis colegas: Dr. Juan José Bustamante, Dra. Patricia González y Dra. Angelica Rodarte su colaboración para esta reflexión. lupssan@hotmail.com
Las guardianas de la salud Tiempos de covid19 en México Patricia González Duarte y Guadalupe Sánchez Seminario de Sociopsicoanálisis AC (Semsoac) Miembros Fundadoras. Julio 2020 Vivir bajo una condición de emergencia sanitaria, una contingencia que nos confronta todos los días con la muerte, se vuelve una condición de trauma para los ciudadanos y para el personal de salud en especial. Las enfermeras, los enfermeros, así como el maestro y las maestras que gozaron en el pasado de una posición de respeto en la sociedad, se fue perdiendo con la modernidad, incluso se infravaloró. ¿Cómo y cuándo se perdió el vínculo con las enfermeras? En medio de esta infravaloración llegaron a la actual crisis sanitaria. Un mes después de que comenzó la pandemia, en Abril 2020, se supo por los medios de comunicación de agresiones al personal de salud, muestras nada solidarias; se les agredió física, social y psicológicamente, se les discriminó, amenaza y hostigó. Los daños iban desde un improperio hasta arrojarles bebidas calientes o cloro, o bien golpearles en un caso, en cuya defensa la enfermera se fracturó dos dedos. Se amenazó en una ocasión con prender fuego a un hospital si se reconvertía a Covid o se les negó la entrada a lugares públicos como supermercados, al transporte público e incluso que entraran a su domicilio. Los agresores fueron hombres o mujeres desconocidos, extraños en la calle, familiares de pacientes hospitalizados o bien de entre el mismo personal de salud e conflicto por tanto estrés laboral. Se trata de un fenómeno que sorprendió al mundo. Proviene de la ignorancia dicen los comentaristas y de los fuertes prejuicios por discriminación. En realidad psicológicamente proviene de un psiquismo con un complejo funcionamiento narcisista que demuestra graves errores de juicio y falta de objetividad, por el miedo extremo a l a enfermedad y a la muerte imposible de regular. La falta de control de impulsividad les lleva a cruzar los límites de lo socialmente aceptado y permitido. La angustia extrema inculpa a las enfermeras de diseminar el virus “a mí no me va a contagiar” antes los lastimo, lo cual causa socialmente indignación. Las guardianes de la salud fueron así estigmatizadas y violentadas. Al mismo tiempo en contraste, han surgido por parte tanto del gobierno, como de empresas privadas, así como de la ciudadanía estrategias para combatir la estigmatización, y frenar la agresión, sensibilizando sobre su difícil situación, valorando su labor, proponiendo en redes sociales y en los medios de comunicación, reconocimiento, a través de aplausos, serenatas y menciones, se pide agradecimiento (en algunas colonias como la de Valle se les celebra como en España) solidaridad y protección, poniendo a su disposición transporte y hospedaje en cuartos de hoteles o en Los Pinos así como alimentación. En México nos tocó la pandemia 2020 en un año de transición de un nuevo gobierno democrático elegido en junio de 2018 y que tomó posesión en diciembre de 2019, en la cual, el personal de salud cobre un papel el más relevante. Atiende a los enfermos de Covid-19 presentando, desde nuestro punto de vista, un sufrimiento emocional incalculable. Además del alto estrés laboral exigidos por la emergencia más allá de sus fuerzas para realizar sus propias tareas dentro del hospital, el dolor de verse contagiados o sus compañeros o el duelo que se pospone cuando colegas mueren por contagio, el agobio de extremar precauciones y la necesidad de estar hiper atentos para realizar adecuadamente los procedimientos de protección y prevención contra el contagio. Descuidarse es un peligro latente para a su vez ,no contagiar a su familia con la que viven. Es importante señalar que cuando se agrede a un solo integrante de la salud o muere por contagio, el dolor termina siendo para todo el gremio. El personal de salud ha reaccionado a través de su jefa solicitando en las conferencias de salud y hasta con lágrimas respeto, que les permitan trabajar con tranquilidad, hacer lo que saben hacer. La tristeza y el coraje que sienten tienen que ser reprimidos manifestándose en molestias físicas y síntomas psicopatológicos ya que no pueden responder con violencia ni expresar sus emociones, se saben indispensables y cruciales en este momento en el desempeño de sus funciones a favor de la vida. Históricamente el personal de enfermería, ha luchado desde el siglo pasado para que se les considere como profesional calificado para dar cuidados de calidad. Tienen arriba de ellas una jerarquía médica de carácter autoritario predominantemente, aunque sean licenciadas en enfermería, algunas con estudios de postgrado. Son responsables de los enfermos y su privacidad, el contacto con la familia, el principal enlace entre esta familia y el paciente. En muchas ocasiones guían y son el soporte y respaldo de médicos internos, residentes y personal de base, no son meras ayudantes dependientes de ellos para realizar sus procedimientos, suelen ser proactivas y tener iniciativas y recibir la alta demanda emocional de los familiares. En general, son sensibles y desarrollan mecanismos de defensa ante el dolor físico y emocional, reducen y o tratan de evitar el sufrimiento humano, ayudan a prolongar la vida, controlan riesgos, también su objetivo es curar enfermedades, así como rehabilitar, recuperar y promover la salud. Suelen ser receptivas y sensibles ante la ansiedad, depresión e incertidumbre y mucho más ahora con el paciente Covid 19 hospitalizado, grave e intubado. Como la investigación ha revelado, las cuidadoras (mayoritariamente mujeres) de personas enfermas, con discapacidad o vejez, están expuestas a lo imprevisto, a la muerte y por supuesto al burnout o desgaste profesional y es natural e inevitable que vayan desarrollando mecanismos de defensa que les lleva a reaccionar muchas veces con distancia, frialdad o indiferencia. Cada vez que una persona muere, el personal de enfermería se enfrenta de manera inconsciente con su propia muerte y vulnerabilidad, sus emociones oscilan entre su servicio ´el deber de la vida y la conciencia de morir´. Su rol es parecido al de una madre. Pero permitámonos conocer según nuestra experiencia tratando en psicoterapia a enfermeras y médicas, cómo es un día hábil en la presente emergencia y así comprender la mística y vocación de estas profesionales de la salud, su parte humana. Durante el día laboral en sus ocho horas de trabajo-que se convierten en más horas dado que se ayudan entre sí- no comen, no duermen, no toman agua y no van al baño y no lo hacen porque tienen que vestirse, con tres o cuatro capas de ropa esterilizada con la que se están protegiendo y prefieren no moverse, ni quitarse los gogles, caretas o guantes, ya que tardarían mucho más de lo que se tardan habitualmente. No quieren desperdiciar material que tiene que irse a la basura especial o volver a ser después esterilizado. Tampoco se sientan porque las condiciones de atención a un enfermo pueden cambiar súbitamente. Se quejan de problemas varios, como de várices, o inflamación cuando diariamente tienen que estar haciendo otros procedimientos, dentro del hospital, de preparar cadáveres para que se los lleven, ayudar a la identificación, etc. Además, enfrentan pacientes que se ponen nerviosos porque no ellos dicen no saber si hablan con un hombre o una mujer, no se ve la cara ni las expresiones faciales, razón por la cual decidieron portar un gafete con fotografía y su nombre. Lo que más les preocupa y da miedo es la intubación endotraqueal, porque se abren las vías respiratorias y se exponen directamente frente al virus. Comentan que también platican con sus pacientes sobre su vida, sus preocupaciones y ofrecen contención de manera intuitiva a las emociones derivadas del aislamiento y de la separación brusca de su familia, por si fuera poco, y con las energías que les quedan sirven de enlace entre pacientes y familia a través del celular. Todo lo anterior les trae consecuencias que es necesario conocer para brindarles el reconocimiento que merecen por este sacrificio único y especial que les toca inevitablemente. Las mascarillas ejercen presión sobre el cuello, les jala hacia delante y las encorva, la presión sobre los músculos de la cara les deja marca y a algunas pieles les hace heridas, los lentes además de empañarse lesionan la piel, las batas protectoras los mantiene permanentemente húmedos por el calor del cuerpo y el sudor, los dedos de tan húmedos que quedan se les forman pequeñas heridas. También con los hombres está sucediendo esto. Como consecuencia de lo anterior, algunos miembros del equipo de salud desarrollan dermatosis, se deshidratan, están presentando problemas renales, es decir la están pasando muy mal lo que tiene incluso consecuencias psicológicas, experimentan signos de depresión, ideas de muerte, agotamiento, desesperación, ataques de pánico y requieren contención y apoyo psicoterapéutico. Como profesionales de la salud mental recomendamos la necesidad de darles apoyo y contención emocional por el estrés laboral y toda la carga psicológica que cotidianamente enfrentan durante esta situación de crisis, para evitar que pierdan la confianza, la seguridad y la esperanza. El tema requiere realizar la investigación conducente para comprender y prevenir fenómenos sociales como este.
