11.- Ver o no Ver, Oír o no Oír, Sentir o no Sentir
Dr. Ramón A. Mon
Comentarios sobre el libro de Sandra Buechler: “Emociones que Guían el Tratamiento Psicoanalítico – Valores de la Clínica.
Dr. Ramón A. Mon
Ciudad de Panamá, 24 de febrero de 2010.
De mi lectura del libro de Buechler debo destacar el énfasis que la autora hace sobre la condición humana de los terapeutas. Sandra Buechler nos ofrece un contexto especial a partir del cual podemos revisar nuestra posición como analistas en el trabajo diario con pacientes. Por eso pensamos que esta participación puede titularse: “Ver o no Ver, Oír o no Oír, Sentir o no Sentir en el trabajo terapéutico”.
La Dra. Buechler en un párrafo sintetiza lo que para ella sería el desarrollo humano necesario para un psicoanalista y nos dice:
1. Conciencia de la dificultad física de la vida de un analista.
2. Empatía por las pesadas cargas morales, éticas, psicológicas, intelectuales y afectivas.
3. Una relación de apoyo con el propio Superego, que proporcione fácil acceso al sentimiento de ser valioso, bienintencionado y demás cualidades a las que me he referido como el “coro interno” del analista.
4. Capacidad de perdonar, es decir, niveles razonables de vergüenza, ansiedad, culpa y arrepentimiento por los errores.
5. Una identidad persistente, pese a ser el depósito de identificaciones proyectivas.
Estos requerimientos resultan muy difíciles de alcanzar diría yo y sin embargo, resultan ser importantes para poder Ver, Oír y Sentir en el contacto con los pacientes durante la hora analítica. Esto implica pues un desarrollo humano y profesional de alta calidad. A medida que leía el libro, que hace gala de una extensa y muy bien recogida bibliografía, recordé dos anécdotas que escuché al Dr. Erich Fromm, (Buechler cita a Fromm a lo largo de todo el libro) en las muy pocas ocasiones que tuve el placer de escucharle. La primera se refiere al no ver y la segunda al no oír.
“Una tarde de invierno luego de terminar la consulta, salí a la calle y a pesar de no ser muy tarde, ya oscurecía. En la acera por la que caminaba vi a una pareja discutiendo acaloradamente. Previendo que podría tener problemas, crucé la calle y seguí mi camino. Al día siguiente leí en los diarios que, en ese preciso lugar, a esa hora habían asesinado a una mujer. Recordé entonces que le había visto al hombre algo brillante en la mano, seguramente un puñal“.
Fromm había visto y no había visto. Este mismo fenómeno puede suceder en la hora analítica cuando el contenido que trae el paciente resulta perturbador o amenazador por su contenido, por su intención o por ambas cosas. Haciendo un análisis honesto ¿podríamos considerar que luego de un largo y riguroso entrenamiento los analistas resultan inmunes a este tipo de conflictos?
Buechler nos recuerda que no, que esta reacción puede suceder porque el analista es tan humano como su paciente y que sólo gracias a una gran dosis de narcisismo puede negar los conflictos que surgen durante el encuentro terapéutico y considerarse inmune. Un entrenamiento, que implica una buena supervisión y un mejor análisis, capacita para reconocer las perturbaciones emocionales que resultan del encuentro terapéutico y permite ofrecer una respuesta adecuada a la situación planteada por un paciente perturbado y/o perturbador.
En otra ocasión, Fromm comentaba a un grupo de analistas que se sorprendía de la capacidad natural que tenían algunas personas para ver detrás de los hechos simples que sucedían en la vida y captar los elementos subjetivos de la cotidianeidad, a pesar de no tener una formación profesional como psicólogos o psicoanalistas. Refería que la señora que trabajaba en su casa de Cuernavaca y que vivía en Tres Marías, una población a medio camino entre la Cd. de México y Cuernavaca, le comentó sorprendida que había nevado la noche anterior y que le llamaba la atención que cayeran cosas sólidas del cielo y que no hicieran ruido. Una observación muy pertinente sobre el fenómeno del nevar, cuando por lo general se produce un silencio llamativo.
Fromm comentaba que le resultaba una observación muy importante porque habiendo vivido en Frankfurt y otras ciudades del centro de Europa donde nieva profusamente, jamás se le ocurrió pensar en ese detalle tan sensitivo. Es decir, hacía referencia a que uno puede oír o no-oír dependiendo de la sensibilidad, la conexión con factores inconscientes y la calidad del material que se escucha .
Y estas dos anécdotas, ¿qué tienen que ver con nuestro trabajo diario como psicoanalistas? El autor nos advierte que podemos dejar pasar detalles importantes de la sesión cuando no estamos íntimamente conectados con nuestro trabajo o cuando estamos narcisísticamente conectados con nosotros mismos y dejamos pasar implicaciones importantes en el discurso del paciente. Porque no podemos ver, oír o sentir con él.
Haciendo referencia a la utilización de la teoría por parte del terapeuta, Buechler nos recuerda que no podemos escudarnos detrás de la teoría para escapar del encuentro emocional con los pacientes y cito un párrafo que me pareció importante: “Creo que hacemos mejor nuestro trabajo cuando sentimos la esperanza adecuada, el valor, el propósito, la curiosidad, la integridad, la capacidad de soportar la pérdida, y la capacidad de modular nuestras respuestas afectivas. Pero nuestro equilibrio a menudo se trastorna por las dificultades inherentes del tratamiento. Sufrimos toda clase de pérdidas, directa o vicariamente. El potencial de ser agobiado por la intensidad emocional del trabajo y la enorme complejidad. Somos fácilmente abrumados por el afecto e inundados con información. Somos los depositarios de memorias innumerables, horrores indecibles y dolorosos secretos. Nuestra propia atrocidad, terror, tristeza y desmotivación a menudo es provocada. …”
Finalmente, en su libro más reciente “Haciendo la diferencia en la vida de los pacientes”, la Dra. Buechler nos dice:
“El trabajo clínico es una tarea intimidante, el enfocarse en diferentes niveles a un mismo tiempo, el estar cerca de tantos situaciones dolorosas, el soportar la pérdida de tantos compañeros terapéuticos, y el vivir con las limitaciones y la influencia que ejercemos sobre otras personas resulta ser al mismo tiempo un reto y un privilegio extraordinario… como los músicos, debemos mantener nuestros instrumentos en la mejor forma posible; solo que el instrumento, en nuestro caso, somos nosotros mismos. Demostremos la audacia y la humildad de tratar de usar nuestros recursos cognitivos, emocionales e interpersonales para hacer una diferencia en la vida de los otros”.
Solo me resta recomendarles ampliamente el libro de Sandra Buechler, es valioso, hace una revisión bibliográfica excelente y nos ayuda a lidiar con muchas de las ansiedades que suscita el trabajo diario de un terapeuta comprometido con su trabajo.
Gracias.
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¿Por qué lastimamos al personal de salud? Guadalupe Sánchez Semsoac. Julio 2020 La emergencia causada por la enfermedad Covid-19 es un período atípico que altera el estado emocional produciendo angustia por el miedo a morir que reprimimos en la vida cotidiana. Vivimos un malestar social, una condición de trauma social porque no podemos darle un lugar en nuestra propia mente. Se incorpora la experiencia en fragmentos que, inconscientemente se rechazan y que suelen ser dirigidos hacia el exterior, hacia quienes encarnan más vulnerabilidad como el personal de salud. Queremos comprender por qué en México se dan ataques al personal médico y de enfermería a pesar de los llamados a no discriminar, en contraste con otros países en donde se les aclamó espontáneamente como héroes. El psicoanálisis ofrece algunas aproximaciones. La agresión en contra del personal de salud, es una reacción exacerbada de ansiedad insertada en una paradoja para algunos irresoluble: atacar a quien nos puede salvar. Se trata de un estado interno de desorganización mental que carece de la habilidad para discernir cuál es la fuente de peligro o cuál de salvación, porque en estos contextos ambas pueden ser encarnadas en la misma persona como ocurre con las figuras cuidadoras de los infantes que son al mismo tiempo figuras amenazantes. Este paso al acto es un ataque concreto impulsivo e irracional, desesperado por auto preservarse y que trata de eliminar al que cree es agente del mal, percibido como el objeto malo, de odio, culpable de su sufrimiento, disociando lo bueno de lo malo y sin la posibilidad de integrar esos aspectos. El fenómeno va mucho más allá de una discriminación consciente y es más complejo por las motivaciones inconscientes derivadas por una historia socioafectiva previa y un carácter determinado por la situación social económica y cultural en que se creció. En México traemos una historia social de mucha violencia, además una historia de muchos años atrás de maltrato por parte del personal de salud a las y los derechohabientes debido a la falta de recursos en el sistema público de salud. La pandemia re-traumatiza, ¿podrán cuidar de mí para no morir? Observamos respuestas narcisistas de dos tipos. Por un lado, una respuesta narcisista benigna y adaptativa a las distintas etapas de la pandemia, que, aunque niega temporalmente lo que está pasando: “a mí no me va a pasar”, “yo no me voy a morir” que reta inicialmente, pero que evoluciona y enfrenta eventualmente las señales de la realidad. La segunda es una respuesta narcisista de tipo maligna no adaptativa, que es delirante, persecutoria, y que, según Freud, yace en los mecanismos más inconscientes y primitivos de todos los seres humanos que implica omnipotencia del pensamiento, con vivencias de daño, castigo y violencia que destruye. Consideramos que las personas con una historia biofi lica y amorosa serán solidarios, cuidadosos de los demás y podrán tolerar con mayor fuerza esta adversidad. En cambio, cuando vemos estas respuestas violentas encontramos que la desesperanza es alta. Cuando hay desesperanza para poder cambiar la realidad, se es más propenso a lastimar a nuestros seres significativos. Esta aproximación nos permite concientizar que en situaciones extremas nadie está exento de sentir desesperación frustración e impotencia y pasar inconscientemente a la agresión. También es una invitación a que es posible conscientemente tomar acciones balanceadas para “aplanar la curva de la discriminación”. Psicoanalista del Seminario de Sociopsicoanálisis A.C. Agradezco a mis colegas: Dr. Juan José Bustamante, Dra. Patricia González y Dra. Angelica Rodarte su colaboración para esta reflexión. lupssan@hotmail.com
Las guardianas de la salud Tiempos de covid19 en México Patricia González Duarte y Guadalupe Sánchez Seminario de Sociopsicoanálisis AC (Semsoac) Miembros Fundadoras. Julio 2020 Vivir bajo una condición de emergencia sanitaria, una contingencia que nos confronta todos los días con la muerte, se vuelve una condición de trauma para los ciudadanos y para el personal de salud en especial. Las enfermeras, los enfermeros, así como el maestro y las maestras que gozaron en el pasado de una posición de respeto en la sociedad, se fue perdiendo con la modernidad, incluso se infravaloró. ¿Cómo y cuándo se perdió el vínculo con las enfermeras? En medio de esta infravaloración llegaron a la actual crisis sanitaria. Un mes después de que comenzó la pandemia, en Abril 2020, se supo por los medios de comunicación de agresiones al personal de salud, muestras nada solidarias; se les agredió física, social y psicológicamente, se les discriminó, amenaza y hostigó. Los daños iban desde un improperio hasta arrojarles bebidas calientes o cloro, o bien golpearles en un caso, en cuya defensa la enfermera se fracturó dos dedos. Se amenazó en una ocasión con prender fuego a un hospital si se reconvertía a Covid o se les negó la entrada a lugares públicos como supermercados, al transporte público e incluso que entraran a su domicilio. Los agresores fueron hombres o mujeres desconocidos, extraños en la calle, familiares de pacientes hospitalizados o bien de entre el mismo personal de salud e conflicto por tanto estrés laboral. Se trata de un fenómeno que sorprendió al mundo. Proviene de la ignorancia dicen los comentaristas y de los fuertes prejuicios por discriminación. En realidad psicológicamente proviene de un psiquismo con un complejo funcionamiento narcisista que demuestra graves errores de juicio y falta de objetividad, por el miedo extremo a l a enfermedad y a la muerte imposible de regular. La falta de control de impulsividad les lleva a cruzar los límites de lo socialmente aceptado y permitido. La angustia extrema inculpa a las enfermeras de diseminar el virus “a mí no me va a contagiar” antes los lastimo, lo cual causa socialmente indignación. Las guardianes de la salud fueron así estigmatizadas y violentadas. Al mismo tiempo en contraste, han surgido por parte tanto del gobierno, como de empresas privadas, así como de la ciudadanía estrategias para combatir la estigmatización, y frenar la agresión, sensibilizando sobre su difícil situación, valorando su labor, proponiendo en redes sociales y en los medios de comunicación, reconocimiento, a través de aplausos, serenatas y menciones, se pide agradecimiento (en algunas colonias como la de Valle se les celebra como en España) solidaridad y protección, poniendo a su disposición transporte y hospedaje en cuartos de hoteles o en Los Pinos así como alimentación. En México nos tocó la pandemia 2020 en un año de transición de un nuevo gobierno democrático elegido en junio de 2018 y que tomó posesión en diciembre de 2019, en la cual, el personal de salud cobre un papel el más relevante. Atiende a los enfermos de Covid-19 presentando, desde nuestro punto de vista, un sufrimiento emocional incalculable. Además del alto estrés laboral exigidos por la emergencia más allá de sus fuerzas para realizar sus propias tareas dentro del hospital, el dolor de verse contagiados o sus compañeros o el duelo que se pospone cuando colegas mueren por contagio, el agobio de extremar precauciones y la necesidad de estar hiper atentos para realizar adecuadamente los procedimientos de protección y prevención contra el contagio. Descuidarse es un peligro latente para a su vez ,no contagiar a su familia con la que viven. Es importante señalar que cuando se agrede a un solo integrante de la salud o muere por contagio, el dolor termina siendo para todo el gremio. El personal de salud ha reaccionado a través de su jefa solicitando en las conferencias de salud y hasta con lágrimas respeto, que les permitan trabajar con tranquilidad, hacer lo que saben hacer. La tristeza y el coraje que sienten tienen que ser reprimidos manifestándose en molestias físicas y síntomas psicopatológicos ya que no pueden responder con violencia ni expresar sus emociones, se saben indispensables y cruciales en este momento en el desempeño de sus funciones a favor de la vida. Históricamente el personal de enfermería, ha luchado desde el siglo pasado para que se les considere como profesional calificado para dar cuidados de calidad. Tienen arriba de ellas una jerarquía médica de carácter autoritario predominantemente, aunque sean licenciadas en enfermería, algunas con estudios de postgrado. Son responsables de los enfermos y su privacidad, el contacto con la familia, el principal enlace entre esta familia y el paciente. En muchas ocasiones guían y son el soporte y respaldo de médicos internos, residentes y personal de base, no son meras ayudantes dependientes de ellos para realizar sus procedimientos, suelen ser proactivas y tener iniciativas y recibir la alta demanda emocional de los familiares. En general, son sensibles y desarrollan mecanismos de defensa ante el dolor físico y emocional, reducen y o tratan de evitar el sufrimiento humano, ayudan a prolongar la vida, controlan riesgos, también su objetivo es curar enfermedades, así como rehabilitar, recuperar y promover la salud. Suelen ser receptivas y sensibles ante la ansiedad, depresión e incertidumbre y mucho más ahora con el paciente Covid 19 hospitalizado, grave e intubado. Como la investigación ha revelado, las cuidadoras (mayoritariamente mujeres) de personas enfermas, con discapacidad o vejez, están expuestas a lo imprevisto, a la muerte y por supuesto al burnout o desgaste profesional y es natural e inevitable que vayan desarrollando mecanismos de defensa que les lleva a reaccionar muchas veces con distancia, frialdad o indiferencia. Cada vez que una persona muere, el personal de enfermería se enfrenta de manera inconsciente con su propia muerte y vulnerabilidad, sus emociones oscilan entre su servicio ´el deber de la vida y la conciencia de morir´. Su rol es parecido al de una madre. Pero permitámonos conocer según nuestra experiencia tratando en psicoterapia a enfermeras y médicas, cómo es un día hábil en la presente emergencia y así comprender la mística y vocación de estas profesionales de la salud, su parte humana. Durante el día laboral en sus ocho horas de trabajo-que se convierten en más horas dado que se ayudan entre sí- no comen, no duermen, no toman agua y no van al baño y no lo hacen porque tienen que vestirse, con tres o cuatro capas de ropa esterilizada con la que se están protegiendo y prefieren no moverse, ni quitarse los gogles, caretas o guantes, ya que tardarían mucho más de lo que se tardan habitualmente. No quieren desperdiciar material que tiene que irse a la basura especial o volver a ser después esterilizado. Tampoco se sientan porque las condiciones de atención a un enfermo pueden cambiar súbitamente. Se quejan de problemas varios, como de várices, o inflamación cuando diariamente tienen que estar haciendo otros procedimientos, dentro del hospital, de preparar cadáveres para que se los lleven, ayudar a la identificación, etc. Además, enfrentan pacientes que se ponen nerviosos porque no ellos dicen no saber si hablan con un hombre o una mujer, no se ve la cara ni las expresiones faciales, razón por la cual decidieron portar un gafete con fotografía y su nombre. Lo que más les preocupa y da miedo es la intubación endotraqueal, porque se abren las vías respiratorias y se exponen directamente frente al virus. Comentan que también platican con sus pacientes sobre su vida, sus preocupaciones y ofrecen contención de manera intuitiva a las emociones derivadas del aislamiento y de la separación brusca de su familia, por si fuera poco, y con las energías que les quedan sirven de enlace entre pacientes y familia a través del celular. Todo lo anterior les trae consecuencias que es necesario conocer para brindarles el reconocimiento que merecen por este sacrificio único y especial que les toca inevitablemente. Las mascarillas ejercen presión sobre el cuello, les jala hacia delante y las encorva, la presión sobre los músculos de la cara les deja marca y a algunas pieles les hace heridas, los lentes además de empañarse lesionan la piel, las batas protectoras los mantiene permanentemente húmedos por el calor del cuerpo y el sudor, los dedos de tan húmedos que quedan se les forman pequeñas heridas. También con los hombres está sucediendo esto. Como consecuencia de lo anterior, algunos miembros del equipo de salud desarrollan dermatosis, se deshidratan, están presentando problemas renales, es decir la están pasando muy mal lo que tiene incluso consecuencias psicológicas, experimentan signos de depresión, ideas de muerte, agotamiento, desesperación, ataques de pánico y requieren contención y apoyo psicoterapéutico. Como profesionales de la salud mental recomendamos la necesidad de darles apoyo y contención emocional por el estrés laboral y toda la carga psicológica que cotidianamente enfrentan durante esta situación de crisis, para evitar que pierdan la confianza, la seguridad y la esperanza. El tema requiere realizar la investigación conducente para comprender y prevenir fenómenos sociales como este.
