10.-FUNDAMENTOS DEL APEGO HUMANO
Salvador Millán.
Documento derivado del diálogo con Alan Sroufe a partir de la presentación del tema: “Unos Fundamentos de Apego”, que tuviera lugar en la Reunión de Investigadores Hispano-Parlantes, en la Universidad de Minnesota. Febrero 2009
A.S.-El apego se refiere a la relación entre infante y su cuidador
SM- Cuidador es el termino empleado para definir la cercanía que se establece entre el adulto y el bebe. Logrando crear una relación cuando el adulto responde oportunamente a las señales y demandas biológicas que el bebe manifiesta desde sus primeros meses de vida. Lo que va definiendo la relación.
-No es una característica del niño.
En realidad el niño tiene definidas sus demandas biológicas y emocionales, enviando miradas, sonrisas, señales, llantos, conductas, que van precisando la búsqueda de cercanía.
-El niño puede tener un buen apego con uno de sus padres, pero no con el otro. Depende de la relación particular que se establece.
Esto define individualidades tanto de los padres como del bebe. Los bebes pueden establecer un tipo de apego con la madre y pueden establecer otro tipo de apego, distinto, con el padre u otra figura significativa. El apego siempre definiéndose por la calidad de las respuestas ofrecidas a las demandas del bebe.
-Cuando se habla del “apego seguro” no quiere decir que es un apego pegajoso, tieso, más fuerte que otro.
La relación de apego es permanentemente sensible, se va estableciendo desde los primeros días del recién nacido hasta que se establece alrededor de los 7 meses de vida,
-Todos los infantes tienen apegos; en los seguros se da por el tipo de relación de calidad al cuidarlos.
Una encuesta mundial la WFMH. (Federación Mundial de la Salud Mental), a cargo de J. Bowlby, habría encontrado que durante los tres primeros años de vida del infante: “uno de los padres establecía una relación basada en lo lúdico”. Juego, armonía, interés compartido. Explicita recomendación como vacuna para el desarrollo y futuro emocional del infante, más allá de la alimentación infantil.
-No todos los apegos son iguales: la diferencia está en la calidad.
Calidad de la atención que define al cuidador por su sensibilidad, por su cooperación, lo que le permiten resolver oportunamente señales del bebe.
-Aquellos que tienen apegos seguros tienen confianza, cuentan con que los padres les responderán cuando haga falta. Por eso decimos “ellos están seguros en el apego”.
Queda establecida una relación entre el bebe y su cuidador principal. La teoría del Apego se fundamente en las manifestaciones presentes durante el periodo de desarrollo, como prolongación de la gestación; implícitamente se definen las señales del bebe. Ofrecer un refugio físico que protege no es suficiente para proporcionarlo; definir el trato hacia el bebe ha permitido el desarrollo como tal. ¿Es esto lo que ha permitido la sobrevivencia a la especie?
-¿Cómo podemos saber si un apego es seguro?
Existen varias maneras. Si un niño está ansioso se conforta fácilmente por la presencia o por las actividades del cuidador. Cuando no está contento quiere estar cerca de ella. Cuando está contento, puede explorar y estar tranquilo, solo con mirarla. Así se puede saber si un bebe tiene un apego seguro, al observar la organización del comportamiento
La organización del comportamiento del bebe requiere de “flexibilidad de la atención”, (M. Main 93) lo que le permite estar contento al jugar, contento al explorar, contento al ver a la madre. Esta característica de flexibilidad de la atención corresponde al apego seguro.
-Un comportamiento organizado le hace sentir seguro al bebe
En ese sentido el bebe puede estar tranquilo sabiendo que la madre o cuidadora, responderá, aunque no le vea de inmediato. Algunos autores, como D. Stern (1991), mencionan al inicio de la identidad, en el bebe, desde esos primeros meses de vida.
-Otros bebes tienen organizaciones diferentes:
algunos tienen que quedarse cerca de la madre, (el cuidador) todo el tiempo y no exploran libremente. Muestran vigilancia extrema.
Los resistentes, cuando se separan de la madre lloran mucho, en su reencuentro no dejan de llorar; aún que la madre los cargue llegan a patalear y enojados indican que se quieren bajar; estando abajo piden querer ser cargados nuevamente y otra vez forcejean. Acciones que se repiten por más de tres minutos.
Este tipo de bebes se muestran ansiosos, pendientes de su madre para y por cualquier movimiento. Su atención es fija para ella, lo que hace inflexible, rígida su atención.
-Otros, al no estar contentos con su madre, mantienen sus sentimientos alejados de ella y en parte alejados de ellos mismos. No se sienten seguros; son evitativos.
Este tipo de bebes parecen indiferentes, inexpresivos a la madre. En cambio muestran una gran atención a lo que están haciendo, exploran, encuentran objetos, juguetes. Aparentemente no se enteran si está o no está su madre con ellos. En separaciones de ella, si se lleva a cabo un registro del tono cardiaco se encontrará muy acelerado; lo mismo en las medidas de adrenalina en sangre, se encuentran elevadas, lo que demuestra un sufrimiento interno en esa apariencia inflexible y atención concentrada en otro eje.
Hasta aquí se han descrito estos tres tipos de apego: seguro, ansioso ambivalente y evitativo. Corresponden a conductas encontradas en población no clínica, es decir sana en términos amplios.
-Finalmente los bebes y cuidadores con las peores relaciones no pueden mantener una buena organización, particularmente cuando están afligidos. Los bebes se desorganizan.
Este tipo de apego resulta porque el cuidador es incompetente. Dos elementos acompañan al bebe: miedo y un comportamiento muy extraño. Este tipo de apego es una paradoja; se le ha denominado apego desorganizado “D”.
- Sin duda que la Situación Extraña ha sido un instrumento de investigación que ha permitido evaluar el apego.
La categoría de apego desorganizado habla de gestación de patología en progreso. Este hallazgo es un aporte del tipo de investigaciones que emplea el procedimiento de la Situación Extraña, descrito por Mary Ainsworth.
Los bebes muestran falta de coordinación, ausencia de la coherencia en la conducta. A su vez, muestran escenas que denotan miedo. El que se manifiesta en la expresión de la cara, acompañan al sufrimiento la introducción de los dedos a la boca al ir a un encuentro con la madre. O se esconden detrás de la silla en su presencia. También, algunos otros, se desploman súbitamente al suelo, lo que resulta una paradoja; no es posible correr, lo que impulsa el miedo y al mismo tiempo ir a hacia la madre.
Otras encuentros muestran que el bebe se golpean la cabeza contra la pared, siempre delante de la madre. Al extremo, cuando la madre los carga, alguno tirar manotazos a la cara.
Cuadros severos de conducta desorganizada que ha llevado a investigar a población adulta con sintomatología de patología mental severa. Proyectos que se llevan a cabo a través de la entrevista de Apego Adulto.
El Seminario de Sociopsicoanálisis lleva a cabo, bajo la responsabilidad de la Dra. Sonia Gojman una investigación en población urbana y rural: 86 díadas a la fecha 2009. En ella se han llevado a cabo los procedimientos: a) la Situación Extraña de M Ainsworth, b) la Entrevista de Apego Adulto de M. Main y Col, c) Dos Video Observaciones en casa y d) la aplicaciones del Cuestionario Interpretativo, modificado, de Carácter Social de E, Fromm.
La investigación ha permitido participar a profesionistas de la salud, sociólogos y miembros del Seminario.
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¿Por qué lastimamos al personal de salud? Guadalupe Sánchez Semsoac. Julio 2020 La emergencia causada por la enfermedad Covid-19 es un período atípico que altera el estado emocional produciendo angustia por el miedo a morir que reprimimos en la vida cotidiana. Vivimos un malestar social, una condición de trauma social porque no podemos darle un lugar en nuestra propia mente. Se incorpora la experiencia en fragmentos que, inconscientemente se rechazan y que suelen ser dirigidos hacia el exterior, hacia quienes encarnan más vulnerabilidad como el personal de salud. Queremos comprender por qué en México se dan ataques al personal médico y de enfermería a pesar de los llamados a no discriminar, en contraste con otros países en donde se les aclamó espontáneamente como héroes. El psicoanálisis ofrece algunas aproximaciones. La agresión en contra del personal de salud, es una reacción exacerbada de ansiedad insertada en una paradoja para algunos irresoluble: atacar a quien nos puede salvar. Se trata de un estado interno de desorganización mental que carece de la habilidad para discernir cuál es la fuente de peligro o cuál de salvación, porque en estos contextos ambas pueden ser encarnadas en la misma persona como ocurre con las figuras cuidadoras de los infantes que son al mismo tiempo figuras amenazantes. Este paso al acto es un ataque concreto impulsivo e irracional, desesperado por auto preservarse y que trata de eliminar al que cree es agente del mal, percibido como el objeto malo, de odio, culpable de su sufrimiento, disociando lo bueno de lo malo y sin la posibilidad de integrar esos aspectos. El fenómeno va mucho más allá de una discriminación consciente y es más complejo por las motivaciones inconscientes derivadas por una historia socioafectiva previa y un carácter determinado por la situación social económica y cultural en que se creció. En México traemos una historia social de mucha violencia, además una historia de muchos años atrás de maltrato por parte del personal de salud a las y los derechohabientes debido a la falta de recursos en el sistema público de salud. La pandemia re-traumatiza, ¿podrán cuidar de mí para no morir? Observamos respuestas narcisistas de dos tipos. Por un lado, una respuesta narcisista benigna y adaptativa a las distintas etapas de la pandemia, que, aunque niega temporalmente lo que está pasando: “a mí no me va a pasar”, “yo no me voy a morir” que reta inicialmente, pero que evoluciona y enfrenta eventualmente las señales de la realidad. La segunda es una respuesta narcisista de tipo maligna no adaptativa, que es delirante, persecutoria, y que, según Freud, yace en los mecanismos más inconscientes y primitivos de todos los seres humanos que implica omnipotencia del pensamiento, con vivencias de daño, castigo y violencia que destruye. Consideramos que las personas con una historia biofi lica y amorosa serán solidarios, cuidadosos de los demás y podrán tolerar con mayor fuerza esta adversidad. En cambio, cuando vemos estas respuestas violentas encontramos que la desesperanza es alta. Cuando hay desesperanza para poder cambiar la realidad, se es más propenso a lastimar a nuestros seres significativos. Esta aproximación nos permite concientizar que en situaciones extremas nadie está exento de sentir desesperación frustración e impotencia y pasar inconscientemente a la agresión. También es una invitación a que es posible conscientemente tomar acciones balanceadas para “aplanar la curva de la discriminación”. Psicoanalista del Seminario de Sociopsicoanálisis A.C. Agradezco a mis colegas: Dr. Juan José Bustamante, Dra. Patricia González y Dra. Angelica Rodarte su colaboración para esta reflexión. lupssan@hotmail.com
Las guardianas de la salud Tiempos de covid19 en México Patricia González Duarte y Guadalupe Sánchez Seminario de Sociopsicoanálisis AC (Semsoac) Miembros Fundadoras. Julio 2020 Vivir bajo una condición de emergencia sanitaria, una contingencia que nos confronta todos los días con la muerte, se vuelve una condición de trauma para los ciudadanos y para el personal de salud en especial. Las enfermeras, los enfermeros, así como el maestro y las maestras que gozaron en el pasado de una posición de respeto en la sociedad, se fue perdiendo con la modernidad, incluso se infravaloró. ¿Cómo y cuándo se perdió el vínculo con las enfermeras? En medio de esta infravaloración llegaron a la actual crisis sanitaria. Un mes después de que comenzó la pandemia, en Abril 2020, se supo por los medios de comunicación de agresiones al personal de salud, muestras nada solidarias; se les agredió física, social y psicológicamente, se les discriminó, amenaza y hostigó. Los daños iban desde un improperio hasta arrojarles bebidas calientes o cloro, o bien golpearles en un caso, en cuya defensa la enfermera se fracturó dos dedos. Se amenazó en una ocasión con prender fuego a un hospital si se reconvertía a Covid o se les negó la entrada a lugares públicos como supermercados, al transporte público e incluso que entraran a su domicilio. Los agresores fueron hombres o mujeres desconocidos, extraños en la calle, familiares de pacientes hospitalizados o bien de entre el mismo personal de salud e conflicto por tanto estrés laboral. Se trata de un fenómeno que sorprendió al mundo. Proviene de la ignorancia dicen los comentaristas y de los fuertes prejuicios por discriminación. En realidad psicológicamente proviene de un psiquismo con un complejo funcionamiento narcisista que demuestra graves errores de juicio y falta de objetividad, por el miedo extremo a l a enfermedad y a la muerte imposible de regular. La falta de control de impulsividad les lleva a cruzar los límites de lo socialmente aceptado y permitido. La angustia extrema inculpa a las enfermeras de diseminar el virus “a mí no me va a contagiar” antes los lastimo, lo cual causa socialmente indignación. Las guardianes de la salud fueron así estigmatizadas y violentadas. Al mismo tiempo en contraste, han surgido por parte tanto del gobierno, como de empresas privadas, así como de la ciudadanía estrategias para combatir la estigmatización, y frenar la agresión, sensibilizando sobre su difícil situación, valorando su labor, proponiendo en redes sociales y en los medios de comunicación, reconocimiento, a través de aplausos, serenatas y menciones, se pide agradecimiento (en algunas colonias como la de Valle se les celebra como en España) solidaridad y protección, poniendo a su disposición transporte y hospedaje en cuartos de hoteles o en Los Pinos así como alimentación. En México nos tocó la pandemia 2020 en un año de transición de un nuevo gobierno democrático elegido en junio de 2018 y que tomó posesión en diciembre de 2019, en la cual, el personal de salud cobre un papel el más relevante. Atiende a los enfermos de Covid-19 presentando, desde nuestro punto de vista, un sufrimiento emocional incalculable. Además del alto estrés laboral exigidos por la emergencia más allá de sus fuerzas para realizar sus propias tareas dentro del hospital, el dolor de verse contagiados o sus compañeros o el duelo que se pospone cuando colegas mueren por contagio, el agobio de extremar precauciones y la necesidad de estar hiper atentos para realizar adecuadamente los procedimientos de protección y prevención contra el contagio. Descuidarse es un peligro latente para a su vez ,no contagiar a su familia con la que viven. Es importante señalar que cuando se agrede a un solo integrante de la salud o muere por contagio, el dolor termina siendo para todo el gremio. El personal de salud ha reaccionado a través de su jefa solicitando en las conferencias de salud y hasta con lágrimas respeto, que les permitan trabajar con tranquilidad, hacer lo que saben hacer. La tristeza y el coraje que sienten tienen que ser reprimidos manifestándose en molestias físicas y síntomas psicopatológicos ya que no pueden responder con violencia ni expresar sus emociones, se saben indispensables y cruciales en este momento en el desempeño de sus funciones a favor de la vida. Históricamente el personal de enfermería, ha luchado desde el siglo pasado para que se les considere como profesional calificado para dar cuidados de calidad. Tienen arriba de ellas una jerarquía médica de carácter autoritario predominantemente, aunque sean licenciadas en enfermería, algunas con estudios de postgrado. Son responsables de los enfermos y su privacidad, el contacto con la familia, el principal enlace entre esta familia y el paciente. En muchas ocasiones guían y son el soporte y respaldo de médicos internos, residentes y personal de base, no son meras ayudantes dependientes de ellos para realizar sus procedimientos, suelen ser proactivas y tener iniciativas y recibir la alta demanda emocional de los familiares. En general, son sensibles y desarrollan mecanismos de defensa ante el dolor físico y emocional, reducen y o tratan de evitar el sufrimiento humano, ayudan a prolongar la vida, controlan riesgos, también su objetivo es curar enfermedades, así como rehabilitar, recuperar y promover la salud. Suelen ser receptivas y sensibles ante la ansiedad, depresión e incertidumbre y mucho más ahora con el paciente Covid 19 hospitalizado, grave e intubado. Como la investigación ha revelado, las cuidadoras (mayoritariamente mujeres) de personas enfermas, con discapacidad o vejez, están expuestas a lo imprevisto, a la muerte y por supuesto al burnout o desgaste profesional y es natural e inevitable que vayan desarrollando mecanismos de defensa que les lleva a reaccionar muchas veces con distancia, frialdad o indiferencia. Cada vez que una persona muere, el personal de enfermería se enfrenta de manera inconsciente con su propia muerte y vulnerabilidad, sus emociones oscilan entre su servicio ´el deber de la vida y la conciencia de morir´. Su rol es parecido al de una madre. Pero permitámonos conocer según nuestra experiencia tratando en psicoterapia a enfermeras y médicas, cómo es un día hábil en la presente emergencia y así comprender la mística y vocación de estas profesionales de la salud, su parte humana. Durante el día laboral en sus ocho horas de trabajo-que se convierten en más horas dado que se ayudan entre sí- no comen, no duermen, no toman agua y no van al baño y no lo hacen porque tienen que vestirse, con tres o cuatro capas de ropa esterilizada con la que se están protegiendo y prefieren no moverse, ni quitarse los gogles, caretas o guantes, ya que tardarían mucho más de lo que se tardan habitualmente. No quieren desperdiciar material que tiene que irse a la basura especial o volver a ser después esterilizado. Tampoco se sientan porque las condiciones de atención a un enfermo pueden cambiar súbitamente. Se quejan de problemas varios, como de várices, o inflamación cuando diariamente tienen que estar haciendo otros procedimientos, dentro del hospital, de preparar cadáveres para que se los lleven, ayudar a la identificación, etc. Además, enfrentan pacientes que se ponen nerviosos porque no ellos dicen no saber si hablan con un hombre o una mujer, no se ve la cara ni las expresiones faciales, razón por la cual decidieron portar un gafete con fotografía y su nombre. Lo que más les preocupa y da miedo es la intubación endotraqueal, porque se abren las vías respiratorias y se exponen directamente frente al virus. Comentan que también platican con sus pacientes sobre su vida, sus preocupaciones y ofrecen contención de manera intuitiva a las emociones derivadas del aislamiento y de la separación brusca de su familia, por si fuera poco, y con las energías que les quedan sirven de enlace entre pacientes y familia a través del celular. Todo lo anterior les trae consecuencias que es necesario conocer para brindarles el reconocimiento que merecen por este sacrificio único y especial que les toca inevitablemente. Las mascarillas ejercen presión sobre el cuello, les jala hacia delante y las encorva, la presión sobre los músculos de la cara les deja marca y a algunas pieles les hace heridas, los lentes además de empañarse lesionan la piel, las batas protectoras los mantiene permanentemente húmedos por el calor del cuerpo y el sudor, los dedos de tan húmedos que quedan se les forman pequeñas heridas. También con los hombres está sucediendo esto. Como consecuencia de lo anterior, algunos miembros del equipo de salud desarrollan dermatosis, se deshidratan, están presentando problemas renales, es decir la están pasando muy mal lo que tiene incluso consecuencias psicológicas, experimentan signos de depresión, ideas de muerte, agotamiento, desesperación, ataques de pánico y requieren contención y apoyo psicoterapéutico. Como profesionales de la salud mental recomendamos la necesidad de darles apoyo y contención emocional por el estrés laboral y toda la carga psicológica que cotidianamente enfrentan durante esta situación de crisis, para evitar que pierdan la confianza, la seguridad y la esperanza. El tema requiere realizar la investigación conducente para comprender y prevenir fenómenos sociales como este.
